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Eventos Adversos

En el año 2010 el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión implementa un Sistema de Notificación de Eventos Adversos (“Directiva para el Registro, Notificación y Análisis de Eventos Adversos”- RD 051-2010-DG-HNDAC) que permita aprender de la experiencia, de valorar la evolución de los progresos en las medidas de prevención adoptadas, de detectar riesgos relacionados con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, y en definitiva, contribuir a mejorar la seguridad del paciente.

La creciente complejidad de los sistemas de salud puede favorecer la presencia de incidentes y eventos adversos, de cuyo conocimiento dependerá establecer las acciones necesarias para evitarlos o minimizarlos en la medida que sea posible.

Análisis de Causa Raíz:

a) El ACR es el análisis sistemático y estructurado, contribuye a identificar y proponer estrategias para la prevención de los errores que ocasionan las fallas del sistema, asimismo es considerado como una estrategia para mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente, se desarrolla a partir del involucramiento y la participación activa del equipo de salud. Cabe destacar que este análisis nunca es de carácter punitivo.

b) La práctica del ACR se basa en el supuesto de que los incidentes con daño se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato. Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del incidente con daño se minimice. El objetivo es establecer: ¿qué sucedió?, ¿por qué sucedió? y ¿qué puede hacerse para prevenir que suceda de nuevo?

c) Los pasos para el ACR
Paso 1. Identificar el incidente por investigar:
Paso 2. Recopilar información del incidente con daño.
Paso 3. Elaborar el mapa de los hechos.
Paso 4. Analizar la información.
Paso 5. Categorizar las causas y analizar las barreras.
Paso 6. Elaborar estrategias de mejora y el plan de acción.
Paso 7. Realizar el informe final y compartir las lecciones aprendidas.

 

proceso gestion de riesgo

Paso 1.- Identificar el incidente por investigar
a) Definir el problema de manera clara y concisa.

  • Describir qué es lo que se hizo de manera incorrecta.
  • Se focaliza en el resultado y no en sus causas.
  • El problema se define brevemente, en una oración, por ejemplo: “Fallecimiento de un recién nacido por una posible sobredosis de potasio”.

b) Para definir los niveles de gravedad, se recomienda utilizar la información de la Tabla 1.

paso-1.jpg

Paso 2.- Recopilar información del incidente con daño

La tarea central en este paso es la búsqueda de información que permita comprender, de manera clara y objetiva, lo sucedido.

En esta etapa el objetivo es realizar una descripción exhaustiva y objetiva de lo sucedido.

Tipos de evidencia:

  • Entrevistas
  • Evidencia física
  • Visitas al sitio donde ocurrió el incidente
  • Documentación

a) Entrevista

La entrevista constituye un método clave para la recolección de información sobre lo sucedido. Con los testimonios de las personas relacionados directa e indirectamente con el evento, el equipo puede comprender qué fue lo que sucedió y también por qué sucedió.

Las preguntas propuestas son:

  • ¿Qué cree que ocurrió?
  • ¿En qué se basó para tomar su decisión?
  • ¿Cuál era su objetivo en ese momento?
  • ¿Qué ocurrió entonces?


b) La evidencia física

La evidencia física potencialmente vinculada al incidente con daño, es un elemento esencial para identificar las fallas del proceso. Son relevantes todas las muestras de laboratorio, documentos, equipo utilizado para la atención, entre otros

c) Visitas al sitio donde ocurrió el incidente

Se refiere a la visita del equipo ACR al lugar en el que ocurrió el incidente. Es una actividad efectiva, ya que establece una interacción directa con el personal y los pacientes. Se sugiere que:

  1. Los integrantes del Equipo de Trabajo determinen las personas que realizarán la visita.
  2. Se establezca fecha y horario de visita.
  3. Se elabore una lista de cotejo de los puntos a verificar de acuerdo al incidente por investigar.
  4. Se realice revisión observacional y documental.
  5. Se redacte un informe después de la visita.

d) La evidencia documental

Este tipo de evidencia incluye todo el material en papel o digital potencialmente relacionado con el incidente.

Considerar los siguientes tipos:

  • Documentos vinculados con los datos del paciente que sufrió el incidente con daño: historia clínica, órdenes o prescripciones médicas, resultados de laboratorio, resultados de anatomía patológica o estudios complementarios, todo tipo de documento que describa el estado de salud o  el proceso de atención del paciente que sufrió el evento.
  • Documentos vinculados a las políticas o procedimientos: protocolos, guías de práctica clínica, manuales de procedimientos, reglamentos del servicio o de la institución.
  • Documentos vinculados al recurso humano: resultados de la evaluación del desempeño profesional o de la evaluación de competencias; calificación del personal.
  • Documentos vinculados al proceso de atención: estadísticas del servicio sobre los procesos de atención o resultados vinculados al evento que se analiza.
  • Documentos vinculados al mantenimiento de los equipos: manuales de funcionamiento del  equipo; protocolos de trabajo para los responsables de mantenimiento; documentos de verificación de la realización de los controles y mantenimiento de los equipos.

 

Paso 3.- Elaborar el mapa de los hechos.

En este paso se realiza una descripción detallada del incidente, incluyendo cuándo, dónde y cómo sucedió. A su vez, en esta etapa, el equipo ACR debe transformar ese relato narrativo del incidente en una representación gráfica del proceso de atención que precedió el evento.

La descripción del evento con daño debe incluir:

  • Una breve descripción de lo sucedido.
  • Descripción de dónde y cuándo ocurrió el evento (lugar, fecha, día de la semana, hora).
  • Identificación de las áreas, servicios y personal de salud relacionados con el evento.
  • Algunas de las herramientas utilizadas para representar gráficamente el proceso de atención y comprender mejor qué ocurrió, son el diagrama de flujo y la línea de tiempo, que dan respuesta a las preguntas ¿Cuáles fueron los pasos en el proceso? y ¿Qué pasó realmente?

Estas herramientas facilitan la comprensión de las relaciones causales y las cadenas de error entre factores que estuvieron involucrados o que contribuyeron para que ocurra el evento.

a) Cronología narrativa, está vinculada al orden en que ocurrieron los eventos y el tiempo en el que ocurrieron. Es posible utilizar diferentes medidas de tiempo como los días, las horas y minutos.

Las entrevistas y el expediente clínico, proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender:

¿Cómo se sucedieron los hechos?
¿Cuál fue el papel de los involucrados?
¿Cuáles fueron las dificultades enfrentadas por los involucrados?

Se sugiere utilizar el siguiente formato como herramienta de apoyo para realizar la cronología narrativa del evento adverso:

dexss.jpg

b) Línea del tiempo, es la representación gráfica de los hechos, en la que se establece la relación de los procesos, cuando se produjeron y cuales suceden al mismo tiempo.

Permite ordenar una secuencia de pasos o acciones relacionadas con el evento adverso de tal forma que se visualice la relación temporal entre ellos.

Para elaborar una línea de tiempo sobre un evento adverso, se sugiere:

  1. Identificar los orígenes y los factores contribuyentes así como las fechas (iniciales y finales) en que estos ocurrieron.
  2. Ubicar los eventos en orden cronológico.
  3. Seleccionar los sucesos relevantes del evento adverso para poder establecer los intervalos de tiempo adecuados.
  4. Agrupar los factores y orígenes.
  5. Determinar el formato de la escala de visualización que se va a usar.
  6. Organizar los eventos en forma de diagrama.
flacahha.jpg

Adaptado de Gestión de Riesgos y mejora de la Seguridad del Paciente, Ministro de Sanidad y Consumo, España.

Paso 4.- Analizar la información

Esta etapa permitirá definir las causas que originaron el evento adverso.

Diagrama de Ishikawa

Representa la relación entre un evento adverso y todas sus posibles causas, se utiliza para simplificar el análisis y para mejorar la solución de cada problema.

Para la realización del diagrama, se propone:

  • Colocar el problema en un cuadro a la derecha.
  • Dibujar líneas en forma de esqueleto de pescado.
  • Categorizar las probables causas en cada línea del esqueleto.
  • Dibujar líneas oblicuas en cada categoría.
  • Describir cada categoría (unidad hospitalaria, paciente, recursos humanos, recursos materiales,
  • entre otros).
  • En cada línea oblicua escribir la causa secundaria del evento adverso.
  • Presentar el diagrama para la revisión de la información del evento adverso.
evento-adverso.jpg

Paso 5.- Categorizar las acusas y Analizar las barreras

Se identificarán las protecciones o barreras que fallaron para que se haya producido el incidente o evento adverso.

Existen distintos tipos de barreras: físicas, naturales, humanas y administrativas., principalmente.

Para el análisis de las barreras se debe hacer un listado de todas las que actuaron o podrían haber actuado en la prevención de la falla y luego, se debe analizar el desempeño de cada barrera durante el incidente. Para eso, el equipo ACR puede intentar responder estas preguntas:

¿Qué estrategias o barreras propusimos e implementamos?
¿Qué sucedió, qué mejoró y qué no?
¿Por qué se repitió la falla?

porqsere.jpg

Existen tres tipos de causas: proximales, subyacentes y de raíz.

Causas proximales

A partir de la descripción del problema el equipo de ACR se pregunta repetidamente ¿por qué? La respuesta al primer ¿por qué? permite identificar la causa próxima al incidente: es decir, la inmediata que explica el evento, y que involucra aquellos factores cercanos a su origen. Son fallas del sistema que natural y directamente producen una consecuencia.

 

Causas proximales pueden ser:

  • Errores
  • Omisiones
  • Deficiencias del sistema
  • Competencias inadecuadas
  • Deficiente documentación o comunicación
  • Deficiencias en las instalaciones o equipos
  • Deficiencias en la habilidad o disponibilidad de equipos de salud
  • Ausencia de gestión.

 

Causas subyacentes

Son fallas del sistema o del proceso de atención que permiten que ocurran las causas proximales:

 

Causas subyacentes pueden ser:

  • Factores humanos: relación pacientes/profesionales, turnos, fatiga, formación
  • Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos de proceso
  • Equipamiento: obsolescencia, disponibilidad, mantenimiento preventivo y correctivo
  • Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario
  • Gestión de la información: comunicación
  • Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad
  • Supervisión inadecuada.

 

Causas-raíz

Las causas-raíz son las causas fundamentales por las que falló el proceso. Puede tratarse de una única causa, aunque a menudo son varias que interactúan y generan una condición propicia, o condiciones latentes, para que ocurra el evento adverso.

Paso 6.- Elaborar Estrategias de Mejora y Plan de Acción

Una vez que se han identificado las causas que ocasionaron el evento adverso, se deberán desarrollar las estrategias de mejora y plasmarlas en un plan de acción, para prevenir y/o reducir la ocurrencia de eventos adversos derivados de la atención médica.

Cada una de las opciones generadas es afectada por diversos factores, tales como el costo de su implementación, su complejidad y el tiempo requerido para ponerla en funcionamiento, la naturaleza de la causa y cómo se relaciona con otras causas raíz (interacción de los factores), entre otros aspectos. Así, el equipo de ACR debe seleccionar una estrategia priorizando aquella que considere que eliminará la causa-raíz encontrada.

Dos preguntas ayudarán al equipo a sintetizar el potencial de cada acción de mejora propuesta: ¿Qué resultará de implementar esta acción? y ¿Cuál sería el resultado de no implementar esta acción?

Las herramientas asociadas a esta etapa son:

  • Lluvia de ideas
  • Flujograma.
  • Cronograma de actividades para la corrección de los eventos adversos.

Lluvia de ideas

El equipo de ACR debe trabajar en conjunto para desarrollar una lista de posibles acciones de mejora destinadas a crear barreras del sistema cuando éstas no existan, o a corregir y fortalecer aquellas que no funcionaron adecuadamente.

Flujograma

Esta herramienta permite plasmar procedimientos claros con productos definidos. Es una representación gráfica de la secuencia de actividades de un proceso; muestra lo que se realiza en cada etapa, los materiales o servicios que entran y salen del proceso, las decisiones que deben ser tomadas y las personas involucradas.

Cronograma de Actividades

El cronograma de actividades es la representación gráfica en la que se plasma el tiempo de cada una de las actividades del plan de mejora. Permite administrar adecuadamente los recursos asignados para el plan de mejora; además es una herramienta útil para medir el avance de las actividades.

Paso 7.- Realizar el informe final y compartir las lecciones aprendidas

El informe final debe escribirse en forma concreta y fácil de leer, para que todo el personal de hospital conozca el resultado de la investigación del incidente (considerando el anonimato de los actores), así como los detalles del plan de acción que será implementado para reducir y evitar la ocurrencia de eventos adversos.

Se recomienda:

d) Comenzar con un resumen, describiendo el incidente en términos breves, sus consecuencias y la naturaleza de las investigaciones, conclusiones y recomendaciones.
e) Utilizarlo como un foro de aprendizaje.
f) Omitir información sobre la identidad del personal involucrado en el incidente.
g) Incorporar un plan de acción con líderes designados para implantar las soluciones, y el plazo de ejecución de la implantación.
h) Incluir una lista resumen de recomendaciones y una lista de evidencias documentales.
i) Aplicar la Guía para la elaboración del Plan de Mejora Continua de la Calidad, publicado por el MINSA.

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